(圖為示意圖非當事者及托嬰中心)
2022年7月，花蓮縣政府簽約的某準公共化托嬰中心發生一起震驚社會的事件，一名僅三個月大的女嬰因被托育人員翻成趴臥姿勢而窒息死亡。當時，女嬰哭泣未被及時查看，待托育人員發現時，女嬰已經失去生命跡象，送醫後仍宣告不治。針對此案，監察委員葉大華經深入調查後發現，花蓮縣政府對該托嬰中心監督管理嚴重疏忽，並且在事件調查與處理過程中存在違失。監察院社會福利及衛生環境委員會於2024年8月21日正式通過對花蓮縣政府的糾正決議，並要求衛生福利部加強督導地方政府，切實改善嬰幼兒的安全睡眠環境與照顧模式。
葉大華在調查中指出，根據監視器畫面顯示，女嬰於2022年7月14日當天被托育人員獨留在托嬰室內，並被翻成趴臥姿勢，之後長時間未被查看。除此之外，托育人員更被發現以棉被架奶瓶餵食，對其他幼童也有多項不當照顧行為，如讓幼童喝奶後趴睡、用棉被蓋住頭部、漠視幼童哭泣、長時間不予查看等。這些行為已涉嫌違反《兒童及少年福利與權益保障法》第83條及第51條，影響幼童身心健康。
(圖為示意圖非當事者及托嬰中心)
此外，葉大華批評花蓮縣政府多年來對該托嬰中心的評鑑、訪視輔導及行政稽查流於形式，未能有效追蹤並督促該中心對問題進行修正。尤其是該托嬰中心於2021年遷址並擴大招生後，縣政府更以疫情為由延後評鑑至2023年，導致評鑑間隔超過五年，而這段期間內並無有效的輔導與稽查措施。專家指出，這種管理上的疏漏直接影響了本次悲劇的發生，嚴重損害了兒童的生存權。
監察委員葉大華表示，花蓮縣政府雖然在事後進行專案調查並召開會議，但僅針對女嬰死亡當天的情況處罰，並未全面檢視其他幼童是否也遭受不當照顧。直至該托嬰中心舉行「退準公托與送托意願家長說明會」時，其他家長才得知此事，但縣政府未能提供家長充分了解事件全貌的機會，導致家長對需負擔額外費用或轉托感到不滿。此過程顯示縣政府將系統性疏忽簡化為單一事件，忽視家長的知情權及其他幼童的適當處遇，違反《兒童權利公約》。
葉大華補充，衛福部已針對托嬰中心監視器設置、檢核稽查及調閱流程制定規範，以便家長申請查閱監視影像了解兒童受照顧情形。然而，本案暴露了監視設備不完善及家長資訊不對等的問題，進一步顯示花蓮縣政府未能妥善檢核與協助家長掌握幼童的照顧情形，對幼童及其家長造成了不必要的困難。監察院建議衛福部應督導地方政府建立法律扶助制度，並主動提供必要資源以保障受害兒童及其家長的權益。
調查報告顯示，衛福部於近三年進行的「六歲以下兒童死因回溯報告」中，有344名個案中，43例猝死案皆與不安全睡姿及睡眠環境有關。歐美多國已證實安全的睡眠環境是預防嬰兒猝死的關鍵，美國更在1990年代推行「Back to Sleep」倡導勿趴睡政策，成功降低幼童相關死亡率。本案中的托嬰中心在嬰幼兒睡眠期間存在不當使用棉被、枕頭等照顧習慣，增加了嬰幼兒窒息風險。
監察委員葉大華最後強調，嬰幼兒的安全睡眠環境應成為政策推動的重點，衛福部應從本案及回溯報告中汲取教訓，加強地方政府的督導與輔導，確保托育機構切實改善嬰幼兒的睡眠環境，保障每一位幼童的生命安全。
